martes, 14 de febrero de 2017

Sobre trastornos del Sueño REM y enfermedades neurodegenerativas

Dormir nos ocupa un tercio del tiempo que pasamos sobre nuestro planeta. Por increíble que parezca, aún no tenemos del todo claro por qué necesitamos entrar en este estado de (in)consciencia con una regularidad a veces inaplazable. Hay quien opina que, si dormimos, es precisamente porque la tierra gira, encaminándonos nuestros biorritmos hacia la máxima eficiencia energética.

Pero queremos ir un poco más allá. Comprender el sueño normal y sus alteraciones es un paso indispensable para esbozar una imagen integrada acerca de cómo funciona nuestro cerebro.

Para ayudarnos a entender un poco más las peculiaridades del sueño y, en concreto, algunos de los trastornos que pueden distorsionarlo, invitamos al neurólogo e investigador Francisco J. Valenzuela Rojas, del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla de Madrid, para que nos hablara de los Trastornos del Sueño REM.

En primer lugar nos recordó que, cuando dormimos, nuestro patrón de actividad neuronal no se apaga. Al contrario, nuestro cerebro sigue muy activo. Pero el tipo de actividad que en él se produce va cambiando a través de una serie de estadíos diferentes que se suceden a lo largo de entre 90 y 120 minutos. Estos ciclos de sueño se repiten alrededor de 6 veces en una noche típica, con sus 8 horas de descanso.

Estos estadíos o fases del sueño se dividen clásicamente, según criterios neurofisiológicos en:

· NREM (Non-rapid eyes movement), con sus fases N1, N2 y N3*.

· REM (rapid eyes movement)



* (La fase N4 se suprimió e incorporó a N3 hace un tiempo por la similitud de ondas entre una fase y otra).

En ambas fases (NREM y REM) se sueña, pero la diferencia es que normalmente no recordamos las ensoñaciones que tienen lugar durante el NREM. Por otro lado, la fase REM siempre nos deja más cerca del despertar, por lo que es frecuente que si en ese momento abrimos los ojos, recordemos lo que estábamos soñando unos minutos atrás.

Pero la gran particularidad de la fase REM es otra: se trata de un estado de vigilia paradójica. Es decir, el patrón de actividad cerebral según el electroencefalograma (EEG) es similar alque presentaría una persona despierta. Sin embargo nuestro sistema motor se encuentra "desconectado" por así decir, de dicha actividad cerebral. Es lo que se denomina atonía muscular.

Cuando todo funciona como debe en la fase REM, soñamos inmóviles. Sin embargo esta desconexión muscular puede fallar, dando pie a las parasomnias REM.

Los criterios diagnósticos descritos en son:
  • Verbalizaciones, movimientos espasmódicos, caídas de la cama
  • Atonía parcial, con presentación tónica (continua) o fásica (intermitente)
  • Aparición prevalente en las fases finales del sueño


Las parasomnias REM tienen una prevalencia del 0,5% (1 de cada 200 personas), y se distribuyen en 2 picos de edad. El primer pico, correspondiente a los jóvenes, puede ser idiopático (de causa desconocida) o, lo que resulta más frecuente, debido a la toma de algún fármaco.

Entre algunos de los fármacos que con mayor frecuencia pueden inducir parasomnias REM están:
  • Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos (mirtazapina)
  • Antidepresivos Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS)
  • Bisoprolol, clonidina
  • Teofilina

El segundo grupo de edad, personas mayores, suele tener que ver con manifestaciones tempranas o síntomas iniciales de enfermedades neurodegenerativas como la Enfermedad de Parkinson, entre otras (Demencia por cuerpos de Lewy, Demencia Frontotemporal, Atrofia multisistema...).

La aparición, en esta franja de edad, de este tipo de parasomnias puede indicar el inicio insidioso de una enfermedad neurodegenerativa. Esto es especialmente sugerente cuando se van sumando al cuadro otros signos de interés clínico como: alteraciones motoras leves en vigilia, hipología, hiposmia, discromatopsia, hipotensión arterial, entre otros.


A la hora de plantear el diagnóstico diferencial, las parasomnias REM no deben ser confundidas con:
  • Parasomnias No REM, donde el despertar es lento y no se guarda recuerdo. Suelen tener lugar en N3, durante las primeras fases de la noche. Entre ellas encontramos:
      • Sonambulismos
      • Despertar confusional
      • Terrores nocturnos
      • Trastorno de la alimentación
  • Apnea del sueño (SAHS o SAOS)
  • Epilepsia frontal nocturna (las llamadas "crisis del esgrimista")
  • Estados disociativos
Cualquier tratamiento debe pasar por: a) la toma de una serie de medidas básicas de seguridad (disminuir altura de la cama, dormir en camas separadas, apartar objetos potencialmente lesivos); 2) realización de un estudio y tratamiento de cualquier posible causa primaria, ya que en caso de que existan sospechas razonables de origen farmacológico, deberá ensayarse una disminución de dosis o retirada del fármaco.

Finalmente la farmacoterapia sería actualmente la única vía terapéutica con cierto aval empírico en la literatura científica, a pesar de que como bien señaló Fran, no se dispone de Ensayos Clínicos Aleatorizados de fármacos como el clonazepam (el favorito de los neurólogos, por razones no claras), trazodona, melatonina (no disponible en España como medicamento homologado, aunque sí en Andorra y Portugal) y clozapina (para casos refractarios).


La presentación del Dr. Valenzuela se siguió de un nutrido debate donde llegamos a un auténtico “estado de flow” o fluidez mental, donde saltamos de la práctica clínica de los trastornos del sueño, a preguntas tan difíciles de responder como: ¿por qué soñamos?, ¿es correcto nuestro paradigma cuando  tratamos de interpretar al "yo dormido" desde el "yo despierto"?, ¿qué sucede en el sueño de los niños?, ¿qué ocurre en la siesta que se inicia directamente con sueño REM?, ¿qué tratamientos farmacológicos alteran o mejoran las fases del sueño? ¿y qué hay de las intervenciones psicológicas como las cognitivo conductuales o las paradójicas?...

Intentamos reflexionar sobre las diversas teorías que han tratado de explicar las funciones del sueño, desde la Teoría de la restauración hasta Teorías evolutivas. Hoy en día, uno de los autores que más ha investigado sobre el sueño y al que elegimos como hilo conductor del debate, ha sido J. A. Hobson. Este autor ha hecho importantes aportaciones a los mecanismos neurales subyacentes al sueño REM, algunas de cuyas ideas resumimos a continuación:

·   Durante el sueño, no es que “se apague el cerebro”, sino que se desactivan las partes de la corteza prefrontal relacionadas con procesos cognitivos superiores como la reflexión, la autoconciencia.

·   Se corta la llegada de estímulos exteriores y la salida de órdenes motoras a la médula espinal, desactivándose las neuronas piramidales que transmiten las órdenes del movimiento (disminuye el tono muscular).
·   Algunas partes del tronco cerebral se activan junto con otras estructuras cerebrales (por ejemplo áreas relacionadas con la memoria o regiones límbicas), lo que desemboca en una activación caótica de diversas partes del cerebro. Esto explicaría por qué si bien durante el sueño no percibimos a través de muchos de nuestros sentidos, recurramos al recuerdo para conformar nuestras ensoñaciones. El sueño podría así describirse como “experiencias alucinatorias atemporales”.
·   El sistema neuromodulador pasa de ser aminérgico (noradrenalina y serotonina) en la vigilia, a ser colinérgico (acetilcolina) durante el sueño.  La disminución de la serotonina y noradrenalina parece que disminuiría la coherencia de los flujos de actividad neuronal, dando lugar a un pensamiento poco organizado y caótico. Lo que Elkhonon Goldberg llama “ director de orquesta o cerebro ejecutivo”,  (correspondiente con el cortex prefrontal) pasaría a un segundo plano, desapareciendo la conciencia reflexiva y la capacidad de insight.
·   Algunos de los fenómenos que tienen lugar durante el sueño, como las emociones intensas (ej. ansiedad, rabia, miedo…) se deberían a la autoactivación de la amígdala y otras estructuras del sistema límbico. Por otro lado, las alucinaciones visuales intensas se deben a la autoactivación del cerebro visual, por una activación pontina que afectaría inicialmente al córtex visual.

    
J. A. Hobson, quien además ha escrito sobre el sueño como un espacio virtual donde ensayar o practicar nuestra realidad del día a día (Hobson et al., 2014), ha estudiado estados intermedios como los sueños lúcidos, que os invitamos a leer en algunos de sus artículos. Hobson es un defensor del estudio del sueño desde una psicología descriptiva, restando importancia a la interpretación del contenido de los sueños como propusiera Freud, o como proponen en la actualidad abordajes centrados en la narrativa del sueño.  Nos hubiese gustado revisar a muchos otros autores, pero la sesión resultó apenas un aperitivo en este apasionante mundo de los sueños.





Hobson JA, Hong CCH, Friston KJ. Virtual reality and consciousness inference in dreaming. Front Psychol. 2014;5(SEP):1–18


"Hobson believes that dreaming consciousness is an apiphenomenon of biological causes”.


De estas teorías pasamos a comentar cómo la activación cerebral durante el sueño difiere entre las especies. Así la alternancia hemisférica en los delfines, podría explicar por qué son capaces de flotar mientras duermen o por qué especies cazadoras tenderían a dormir más que las presas.

Por último, entre algunos de los asistentes surgieron varias preguntas, aún sin resolver, que os animemos a contestar en este blog:

Helena planteó la siguiente pregunta: ¿somos capaces de oler o tener percepciones gustativas durante el sueño?
¿Y tú? ¿puedes oler o sentir durante el sueño? Compártelo con nosotros:

No

Javier nos hizo reflexionar sobre la agripnia ¿puede la depravación de sueño, que tradicionalmente se ha usado para tratar la depresión, decirnos algo más de los procesos del sueño?


Algunos artículos interesantes que os recomendamos leer (1–4)

1.        Hobson JA, Pace-Schott EF. The cognitive neuroscience of sleep: neuronal systems, consciousness and learning. Nat Rev Neurosci [Internet]. 2002;3(9):679–93. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/nrn915
2.         Llinás RR, Paré D. Of dreaming and wakefulness. Neuroscience. 1991;44(3):521–35.
3.         Hobson JA, Pace-Schott EF, Stickgold R. Dreaming and the brain: Toward a cognitive neuroscience of conscious states. Behav Brain Sci [Internet]. 2000;23(6):793–842. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Retrieve&list_uids=11515143&dopt=abstractplus%5Cnpapers3://publication/uuid/520E8FF6-8F53-4D48-9F8C-9E4D42CF8C22
4.            Hobson JA, Hong CCH, Friston KJ. Virtual reality and consciousness inference in dreaming. Front Psychol. 2014;5(SEP):1–18.